Tlačivo pre dokladovanie pomerov účastníka konania, 
ktorý navrhuje, aby mu bolo priznané oslobodenie od súdnych poplatkov
(PRÁVNICKÁ OSOBA)	 	

 	 	 	 	 	(podľa § 138 ods. 2 zákona č. 99/1963 Zb. Občiansky súdny poriadok 
v znení zákona č. 388/2011 Z. z.)	 	 	 	 	 	

 	Pred vyplnením tlačiva si pozorne prečítajte pokyny 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Správne odpovede v zaškrtávacích políčkach označte prosím písmenom  x   -	x							
																										
 	V právnej veci vedenej na  súde	 	sp. zn.	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
navrhujem, aby mi bolo priznané oslobodenie	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0.1		od súdnych poplatkov v celom rozsahu 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0.2	 	od súdnych poplatkov v rozsahu	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0.3	 	od súdneho poplatku	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1. IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE ÚČASTNÍKA KONANIA	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.1 	 	právnická osoba – založená za účelom podnikania 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2	 	právnická osoba založená za iným účelom	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.3	Obchodné meno / Názov:	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.4	Deň vzniku:		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.5	IČO:  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.6	Zápis v registri:	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.7	Počet zamestnancov:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.8	Telefónne číslo:	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.9	E-mail:	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. PLATOBNÁ SCHOPNOSŤ ÚČASTNÍKA	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1	Zoznam všetkých peňažných záväzkov účastníka, s ktorých plnením bol v deň podania žiadosti 30 dní v omeškaní.	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	Veriteľ (názov/meno)	Suma	 	
	1.	 	 	 	
	2.	 	 	 	
	3.	 	 	 	
	4.	 	 	 	
	5.	 	 	 	
	6.	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.2	Zoznam všetkých bankových účtov účastníka s prehľadom zostatkov v deň podania žiadosti	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	Označenie banky	Zostatok na účte	 	
	1.	 	 	 	
	2.	 	 	 	
	3.	 	 	 	
	4.	 	 	 	
	5.	 	 	 	
	6.	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.3	Stav hotovosti účastníka v deň podania žiadosti: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.4	Zoznam pohľadávok, pri ktorých možno s odbornou starostlivosťou predpokladať, že budú uhradené najneskôr do 30 dní od podania žiadosti:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	Dlžník (názov/meno)	Suma	 	
	1.	 	 	 	
	2.	 	 	 	
	3.	 	 	 	
	4.	 	 	 	
	5.	 	 	 	
	6.	 	 	 	
	7.	 	 	 	
	8.	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. MAJETOK ÚČASTNÍKA KONANIA	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1 Nehnuteľnosti	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1.1	Pozemky:	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1.2	Byt:	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1.3	Rodinný dom: 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1.4	Iné nehnuteľnosti:	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

																										

3.2 Hnuteľné veci	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.2.1	Motorové vozidlá:	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.2.2	Motorové vozidlá, ktoré je účastník oprávnený užívať:	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.2.3	Iné hnuteľné veci nad 750 eur:	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.3 Peňažné pohľadávky (nad 750 eur) voči tretím osobám 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	1.	2.	3.	4.	 	

3.3.1	
Označenie dlžníka	 	 	 	 	 	
3.3.2	Výška pohľadávky:	 	 	 	 	 	
3.3.3
 	Stav pohľadávky
(viď. Pokyny):	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.3.4	Vlastné imanie	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. ZÁVÄZKY (DLHY) ŽIADATEĽA	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1 Bankové úvery	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	1.	2.	3.	4.	 	
4.1.1	Druh úveru:		 	 	 	 	 	
4.1.2	Označenie banky:	 	 	 	 	 	
4.1.3	Požičaná suma:		 	 	 	 	 	

4.1.4	
Splátka (mesačne):	 	 	 	 	 	

4.1.5	
Spoludlžník:	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2  Iné pôžičky a úvery	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	1.	2.	3.	4.	 	
4.2.1	Druh pôžičky alebo úveru: 	 	 	 	 	 	
4.2.2	Označenie veriteľa:	 	 	 	 	 	
4.2.3	Požičaná suma:	 	 	 	 	 	
4.2.4	Splátka (mesačne):	 	 	 	 	 	

4.2.5	
Spoludlžník	 	 	 	 	 	 	

																										

4.3 Záväzky voči spriazneným osobám	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	Spriaznená osoba (pre viac. informácií viď. Pokyny)	Suma	 	
	1.	 	 	 	
	2.	 	 	 	
	3.	 	 	 	
	4.	 	 	 	
	5.	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. ĎALŠIE SKUTOČNOSTI, KTORÉ BY MAL SÚD ZOHĽADNIŤ	 	 	 	 	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

	 	

6. ČESTNÉ VYHLÁSENIE O PRAVDIVOSTI A ÚPLNOSTI ÚDAJOV	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Čestne vyhlasujem, že všetky skutočnosti, ktoré som uviedol, sú pravdivé. Som si vedomý, že v prípade zistenia nepravdivých skutočností mi oslobodenie od súdnych poplatkov nebude priznané, resp. môže mi byť odňaté a môže mi byť uložená poriadková pokuta.	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	V 		 	dňa		 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	Podpis účastníka konania